Методы Aptos. Прошлое, настоящее и будущее.

Методы Aptos. Прошлое, настоящее и будущее.

Суламанидзе М. А., Суламанидзе Г. М.
Клиника TotalCharm, Москва.

Обладая многолетним опытом проведения омолаживающих операций типа Face Lift, жалея своих пациентов, которые переносили большие, тяжелые вмешательства, осложнения и неудовлетворительные результаты, а также себя, свои нервы и здоровье, мы все чаще задумывались над вопросом: возможна - ли перспектива подтяжки мягких птозированных тканей может быть не в таком объеме и не так радикально, но с малой инвазией. Поэтому с 1988 г. мы серьезно занялись этой проблемой. 
Главные задачи, которые мы поставили перед собой:
– исследовать возможность передвижения различных пластов мягких тканей лица, как между собой, так и в целом без разрезов и их хирургической мобилизации,
- проверить возможности сокращения площади самой кожи, ее ретракции и адаптации без иссечения,
- разработать новую малоинвазивную технику операций и манипуляций и соответственно материалов и инструментов для проведения таких вмешательств,
- изучить результаты вмешательств и на основании этого создать новые усовершенствованные методы.
Первое, на что мы осмелились – подтяжка хвоста брови. Для этого использовали толстый шелк, который проводили согласно показанной схеме подкожно обычной длинной шовной иглой и в области височной фасции накладывали узел.
Но методика оказалась несостоятельна по причинам необходимости разреза и визуализации темпоральной фасции, появления вдавлений кожи в местах вкола и выкола иглы, наличия  только одного векторного направления силы натяжения, быстрого ослабления узла, соскальзывания тканей по нити и, как следствие, недолгого результата (1-3 месяца).
Однако некоторые выводы были сделаны: пласты мягких тканей легко перемещались, а кожа, несмотря на выраженную морщинистость в первые дни после операции, постепенно расправлялась. 
Еще один важный момент, который мы отметили: причина недолгого и слабого эффекта такой подтяжки  состояла в том, что мягкие ткани поддерживались только в трех точках шва.
Именно это обстоятельство натолкнуло нас на идею создания нитей с выступами, которые могли дать равномерное, многоточечное сцепление нити с подкожными тканями на всем ее протяжении. 
Нити с выступами в медицине применяются давно - для сшивания сухожилий и краев ран, но поперечными швами, однако доктора нашей клиники впервые представили нити с выступами для непрерывного сшивания хирургических ран и предложили их именно для подтяжки дряблых, птозированных мягких  тканей, для омолаживающих операций.
Такие  нити мы назвали Aptos (Аnti ptosis). Впоследствии это же название было присвоено всем продуктам и технологиям малоинвазивной подтяжки, которые были нами разработаны и внедрены в практику.
 Первые образцы нитей с насечками (Aptos Suture) мы успешно применяем для сшивания операционных и травматических ран непрерывными швами с 1998 г.
Операции по подтяжке тканей лица с целью омоложения мы выполняем также с 1998 г. Вначале это были нити с односторонними выступами,  прикрепленные к длинной игле. Через небольшой разрез в области виска протаскивали подкожно несколько нитей согласно маркировке, нижний остаток нити вместе с иглой после его вывода на поверхность кожи отсекали, а верхний, после умеренного подтягивания, подшивали к фасции височной мышцы. 
Таким же способом подтягивали мягкие ткани подчелюстной и шейной областей с укреплением верхнего конца нити к надкостнице сосцевидного отростка. 
Параллельно мы проводили эти операции с некоторыми модификациями: в центре подтягиваемой области производили небольшой разрез кожи, через который одну нить протаскивали вниз, а вторую вверх. В глубине раны нити связывали между собой, концы срезали, узел утапливали и на кожу накладывали узловой шов. При этом выступы на нитях были противоположно направлены друг к другу и их количество снизу и сверху было одинаковым. 
Все эти методы не оказались перспективным т. к. результаты не были долговременными и требовали разреза. 
Вскоре, в том же 1998г. эта техника претерпела значительные усовершенствования - была создана безыгольная нить со сходящимися выступами, которая внедрялась под кожу посредством иглы-проводника, что упростило манипуляцию и позволило отказаться от разреза. Соответственно была разработана оптимальная разметка кожи специально для каждой области лица, которая учитывала анатомические и функциональные особенности данного участка, а также патогенез деформации. Такая техника  нитевой подтяжки быстро приобрела популярность и была названа методом Aptos Thread. 
Однако, через несколько лет (2002 г.) мы опять вернулись к идее применения единого продукта - иглы с нитью, но шовный материал, который был предложен, отличался от предыдущих модификаций наличием двух игл, к концам которых были присоединены концы одной нити с разносторонними выступами, причем иглы были спарены временной спайкой и в этом положении их острия составляли одно общее острие. Такое приспособление позволило в два раза увеличить плечо нити и соответственно, мощность и стабильность подтяжки. Важным нововведением была идея спаренных игл и новая техника операции, которая позволяла осуществление постановки нитей без разрезов кожи, через прокол, т. к. хирург получил возможность вкалывать в кожу обе иглы единым острием и разъединять их под кожей на нужной глубине и только потом проводить их в разных направлениях. Этот метод операционного вмешательства и соответствующий продукт назван нами Aptos Thread 2G. 
В процессе накопления опыта было отмечено, что при некоторых операциях омолаживающего и подтягивающего характера нити с выступами не дают удовлетворительных долговременных результатов, т. к. они требовали применения гладких нитей. Однако на тот период известными методами с помощью гладких нитей мягкие ткани удавалось прошивать только при инвазивных операциях. Например, при эндоскопических подтяжках средней зоны лица для прошивания щечно-скуловой и подглазничной областей подтягивающую нить через эту зону удавалось проводить в виде петли только после выполнения дополнительного разреза по переходной складке в полости рта. 
Поэтому следующим этапом наших изысканий стало создание обоюдоострой иглы с гладкой шовной нитью, закрепленной к игле в средней ее части - Aptos Needle (2003 г.). Данная нить обладает возможностью двусторонней проходимости, что и обеспечивает ее проведение под кожей по ломаному или удлиненному контуру без ее полного вывода на поверхность кожи. Это позволяет произвести прохождение нити под кожей и подкожное прошивание мягких тканей без втяжений кожи и получить ровный подтянутый контур. 
Если прошивать ткани обычным шовным материалом (атравматической иглой с нитью), то при каждом выколе и вколе получим втяжения кожи. Если же эту же манипуляцию выполнить по методу Aptos Needle, то нить пройдет под кожей без ее втяжения.
С помощью разных модификаций Aptos Needle были разработаны эффективные малоинвазивные эстетические операции для прошивания мягких тканей щечно-скуловой, подчелюстной и шейной областей (2003 г.),  подбородка, птозированной груди (2004 г.) и провисших тканей плеч (2005 г.).
Последняя наша разработка (2006 г.), пока экспериментальная – объединение возможностей методов Aptos thread 2G и Aptos Needle в одну операцию с помощью одного продукта также малоинвазивно, как Aptos thread 2G и даже  стабильнее и радикальнее чем Aptos Needle. Это – Aptos Needle 2G, продукт, который также, как Aptos thread 2G имеет в своем составе одну нить с разносторонними выступами и двумя иглами, но эти иглы обоюдоострые и нить соединена с ними в средней части, как у Aptos Needle.
Хотя процесс выполнения операции не сложнее манипуляций с Aptos thread 2G, подтяжка мягких тканей еще более мощная и стабильная за счет возможности подкожных разворотов иглы и соответственно проведения нити с выступами по контуру «кисета», крючка или треугольника без нарушения целостности выступов и без втяжений кожи. Этот продукт и технику операции мы применяем практически на всех участках лица и для перемещения тканей и для создания высоких контуров с неизменным успехом. Операции также выполняются без разреза вследствие реализации оригинальной идеи спаривания двух игл. 
Особое место заняло в нашей работе решение проблем подтяжки тех участков лица, где особенно активны мимические, жевательные и иные мышцы, например, приротовая область. Логично, что жесткая подтяжка нитями с выступами здесь непригодна, так как постоянные движения тканей могут быстро разрушить изначально хороший результат.
Для таких случаев, например, для подтяжки т. н. морщины печали, в 2003г. мы разработали и применяем эластичную подтяжку. Это - нити-пружинки (Aptos Springs), которые изготовлены по специальной технологии из особого полипропилена, сохраняющей «память». Aptos Springs обладают свойством хорошо подтягивать и фиксировать мягкие ткани и одновременно  растягиваться и сжиматься синхронно с мышцами. Впоследствии эффект такой пружинящей подтяжки дополняется фиброзной тканью, которая образуется вокруг нитей (фиг. 10). 
Как видите, наши методики постоянно усовершенствовались: наращивалась мощность лифтинга, безопасность операции, долговечность и стабильность результатов, нарабатывался опыт. 
Мы уже прошли те этапы, которыми характеризуются все новые технологии – начальное восхищение и эйфорию, разочарования, осложнения и осторожное отношение, и в данное время достигли того уровня развития, когда можем смело отметить, что успех методов омолаживающей операционной техники на лице и теле с помощью нитевой подтяжки определяется следующими факторами:
1. Правильное понимание сути подтяжки APTOS.
2. Знание топографической анатомии, особенно лица.
3. Учет кинетики движения мышц лица.  
4. Знание патогенеза старения и птоза мягких тканей. 
5. Правильное определение показаний.
Разберем каждый из них.
 1. Правильное понимание главной особенности идеи Aptos Thread. 
Выступы на нитях расположены через каждые 0,5мм. и каждый из них ответственен за свой участок тканей. Количество этих выступов от 20 и более. Поэтому лифтинг Aptos равномерный, на всем протяжении. Это - основное отличие методов Aptos от классических  и эндоскопических методов лифтинга, где мобилизованные ткани (кожа, SMAS) подтягиваются и подвешиваются только за те точки, которые фиксируются швами. Большое количество точек фиксации нитей с выступами на всем протяжении выгодно отличает его от тех методов подтяжки, при которых  считается достаточным фиксация 5 – 7 узлами, которые еще и устанавливаются в отдалении от самой области птоза. 
2. Знание топографической анатомии.
Известно, что пласты мягких тканей лица и шеи без их операционной мобилизации можно беспрепятственно перемещать относительно друг друга, но только в отдельных областях. Например, нет препятствий для перемещения кожи боковых отделов лба, хвоста брови, ментальной области, щечно-скуловой области. В то же время не оправдана попытка перемещения тканей средней зоны лица выше периметра скуловой кости и ее дуги, т. к. в этом месте кожа плотно спаяна с надкостницей и без операционной мобилизации кожи в этом месте эта попытка обречена на скорую неудачу.
3. Учет кинетики мышц лица, лба и шеи. 
Нецелесообразно подтягивать нитями Aptos мягкие ткани в зоне активной работы мышц и, особенно по вектору, который противодействует  работе мышц, т. к. нити с выступами – жесткая, а не эластичная фиксация, они не могут растягиваться и сжиматься синхронно с мышцами.
4. Знание принципов патогенеза старения лица. 
Известно, что птоз мягких тканей имеет очаговый характер за счет того, что в некоторых местах мягкие ткани удерживаются от провисания плотными связками (реперными точками) и сосудисто-нервными пучками. Поэтому логично произвести подтяжку в тех местах, где лифтингу не помешают эти анатомические образования. 
5. Правильно выбирать показания. 
Нельзя поголовно всем навязывать один метод. Необходимо владеть всем арсеналом возможностей эстетической хирургии, чтобы рекомендовать именно тот способ, который подходит в данном случае, или комбинацию различных методов.
Наш опыт подсказывает, что для устранения видимых проявлений стареющего лица на его различных участках самыми оптимальными малоинвазивными методами являются:
1.   В области бровей
- метод Aptos thread 2G (легкая подтяжка),
- метод Aptos Needle 2G (более мощная подтяжка),
- комбинация с одним из способов пилинга кожи.
2.   В щечно-скуловых областях 
- метод Aptos thread (легкая подтяжка, необходимость устранения слезной борозды, создания высокого объема),
- метод Aptos thread 2G (более стабильная подтяжка, необходимость только перемещения тканей),
- метод Aptos needle (еще более стабильная подтяжка, необходимость устранения слезной борозды, создания высокого объема, требует разреза кожи), 
- метод Aptos needle 2G (также стабильная подтяжка, необходимость устранения слезной борозды, создания высокого объема, не требует разреза кожи), 
- комбинация с одним из способов пилинга кожи, а также с липофилингом.
3. В приротовых областях
- метод Aptos spring,
- комбинация с одним из способов пилинга кожи, а также с липофиллингом.
4. В ментальных областях
- метод Aptos thread (легкая подтяжка), 
- метод Aptos thread 2G (более стабильная подтяжка),
- метод Aptos needle 2G (еще более стабильная подтяжка), 
- комбинация с одним из способов пилинга кожи, с липосакцией, с прошиванием подбородка и подтяжкой «овала» лица (методы Aptos needle).
5. В подчелюстных областях
- метод Aptos needle,
- комбинация с липосакцией, с прошиванием подбородка и подтяжкой «овала» лица (другие методы Aptos needle, не описанные в данной статье).
Если не учитывать те важные моменты, о которых мы рассказали выше, возможны следующие осложнения и побочные моменты:
- срыв нитей вследствие одностороннего ослабления выступов,
- выход нитей к поверхности кожи, их миграция,
- асимметрия, гиперкоррекции, визуализация нитей,
- линейные кровоизлияния по ходу нити, 
- втяжения кожи в местах вколов и выколов,
- короткий по времени (до 3 мес.) и нестабильный результат. При выполнении любой эстетической операции или малоинвазивной манипуляции на лице возможны более серьезные, и даже казуистические случаи осложнений. К ним можно отнести: воспалительные процессы, вплоть до нагноений, нарушение целостности протока околоушной слюнной железы, веточек лицевого нерва или крупных сосудов. От этого не застрахованы и методы Aptos. Но это не значит, что надо отказываться от методов нитевой подтяжки.
В любом случае, при оценке методов нитевой подтяжки необходимо иметь в виду, что операционная травма от них несоразмерно меньше, чем ожидаемый результат.
Выводы: 
- простота, легкость и экономичность проведения вмешательства, 
- малоинвазивность и  незначительная травматичность процедуры,
- надежность и долговременность качественного лифтинга,
- возможность инфильтрационного обезболивания, 
- возможность комбинации с другими вмешательствами,
- короткий реабилитационный период. 
Конечно, методы Aptos - новое, нетрадиционное направление в эстетической хирургии и требует дальнейшего изучения и развития, но, по нашему глубокому убеждению, оно имеет будущее.